Dzięki multidyscyplinarnej opiece wielu specjalistów, w tym neurologów, kardiologów czy fizjoterapeutów, oraz sterydoterapii chłopcy z dystrofią mięśniową Duchenne’a mogą dziś dożyć 30.–40. roku życia. Włączenie do standardu leczenia kolejnych opcji, które nie tylko łagodzą objawy, ale też uderzają w defekt genetyczny, mogłoby jeszcze wydłużyć ten czas, poprawiając także jakość życia i sprawność pacjentów. Rozszerzanie dostępu do nowoczesnych terapii, już dziś dostępnych w innych krajach UE czy USA, jest o tyle istotne, że ta rzadka choroba ma wiele mutacji, a każda z nich wymaga innego podejścia w leczeniu. – Jedynie dla 5–10 proc. chorób rzadkich istnieją na świecie leki. Kiedy mamy możliwość leczenia, powinniśmy z niej korzystać – mówi farmakoekonomista Michał Jachimowicz.
Dystrofia mięśniowa Duchenne’a jest jednym z najszybciej postępujących zaburzeń nerwowo-mięśniowych. Dotyka chłopców i występuje raz na około 3500–6000 urodzeń. Najczęściej choroba objawia się w pierwszych latach życia dziecka, nawet u tego, które przy urodzeniu otrzymuje 10 punktów w skali Apgar. Na początku (4–9 lat) objawami mogą być chód kaczkowaty czy tendencja do chodzenia na palcach. Później osłabienie mięśni powoduje problemy z samodzielnym poruszaniem się (ok. 10. roku życia), a więc konieczność korzystania z wózka inwalidzkiego.
– Później dołączają się do tego także zaburzenia czynności i siły mięśni kończyn górnych, zaburzenia ze strony mięśni oddechowych, w tle rozwija się także kardiomiopatia – wyjaśnia w rozmowie z agencją Newseria Biznes dr hab. n. med. Anna Potulska-Chromik, specjalista neurolog i neurolog dziecięcy z Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. – Dystrofia mięśniowa Duchenne’a jest chorobą rzadką, genetycznie uwarunkowaną, związaną z uszkodzeniem białka dystrofiny. To białko odpowiada za funkcję błony mięśniowej i jest niezbędne do prawidłowego funkcjonowania mięśni.
Dystrofia mięśniowa Duchenne’a to choroba wieloobjawowa: uszkodzone zostają kolejne układy i narządy, co powoduje, że pacjenci wymagają jednoczesnej, skoordynowanej opieki kilkunastu lekarzy różnej specjalności, m.in. pediatry, neurologa, kardiologa, ortopedy, dietetyka, gastroenterologa, pulmonologa, psychologa czy logopedy, a także codziennej rehabilitacji i wspomagania farmakologicznego, aby jak najdłużej utrzymać sprawność i przeciwdziałać wykluczeniu społecznemu chorego.
– Standard leczenia i opieki w pewnych elementach w Polsce jest porównywalny z tym, co się dzieje w Europie Zachodniej. Międzynarodowe zalecenia mówią o multidyscyplinarnej opiece, ale też o lekach. Standardowym lekiem w dystrofii mięśniowej Duchenne’a są sterydy, stosowane zarówno u dzieci, które chodzą, ale w zmniejszonej dawce kontynuujemy to leczenie także u pacjentów, którzy stracili umiejętność samodzielnego poruszania się. Jest to związane z tym, że sterydy stabilizują błonę i zmniejszają objawy choroby, opóźniają osłabienie mięśni, opóźniają też utratę funkcji chodu – mówi dr hab. n. med. Anna Potulska-Chromik.
Sterydoterapia jest włączana najczęściej u pacjentów pomiędzy trzecim a czwartym rokiem życia. Leczenie to spowalnia postęp choroby, ale może się wiązać z licznymi skutkami ubocznymi, np. z otyłością czy osteoporozą. Chorzy mają także trudności w dostępie do wybranych leków.
– Te sterydy, beta-blokery czy ACE inhibitory [stosowane, żeby zapobiec kardiomiopatii – red.] nie są drogie, ale w dystrofii mięśniowej Duchenne’a są nadal nierefundowane. Bardzo by mi zależało na tym, żeby chociaż takie wsparcie w ramach tego standardu [w Narodowom Planie dla Chorób Rzadkich – red.] miały rodziny chorych – że leki są dla nich bezpłatne i że mogą korzystać z różnych preparatów, sterydów i nie tylko, z prednizonu czy deflazacortu, który aktualnie nie jest dostępny na polskim rynku – podkreśla neurolog dziecięcy z Kliniki Neurologii WUM.
Jak wyjaśnia, rozszerzanie refundowanych opcji terapeutycznych jest o tyle istotne, że mechanizm uszkodzenia dystrofiny jest różny i w zależności od jego rodzaju można zastosować określoną terapię.
– W przypadku dystrofii mięśniowej Duchenne’a, gdzie możliwość defektów genetycznych jest bardzo duża, terapie muszą być właściwie dopasowane do defektu genetycznego. Muszą pasować tak jak przysłowiowy klucz do zamka – mówi dr hab. n. med. Anna Potulska-Chromik.
Na świecie możliwości leczenia są jeszcze szersze w zależności od mutacji DMD. Stosowane są m.in. terapie exon skipping, które – omijając uszkodzoną sekwencję aminokwasów w cząsteczce białka – umożliwiają zachowanie produkcji dystrofiny, choć wadliwej. Wiele tego typu leków jest na etapie badań klinicznych. Z kolei terapia atalurenem oddziałuje na defekt genetyczny, jakim jest mutacja nonsensowna.
– Ten preparat potrafi tę właśnie postać mutacji ominąć, tworząc jakby most nad błędem genetycznym. Dzięki temu tutaj wpływamy na samą przyczynę powstawania choroby. Dzięki stworzeniu mostu pacjent może znowu zacząć produkować dystrofinę, co zdecydowanie poprawia jego rokowanie. Niestety te terapie, zarówno exon skipping, jak i translarną, czyli atalurenem, w Polsce dostępne są jedynie w ramach badań klinicznych i leczenie to nie jest refundowane – podkreśla specjalista neurolog z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
– Ataluren nie koryguje samego defektu genetycznego, ale minimalizuje skutki jego występowania na etapie budowy jednego z białek mięśni powstającego w oparciu o ten uszkodzony w tym miejscu kod genetyczny. Powstające białko – dystrofina – jest bliższe swoją budową białku powstającemu na podstawie prawidłowego kodu genetycznego i znacznie lepiej funkcjonuje – wyjaśnia Michał Jachimowicz, farmakoekonomista z firmy MAHTA.
Lek daje szansę na przedłużenie okresu samodzielności pacjentów, ich znacznie lepszy stan funkcjonowania i samopoczucia. Aby zadziałał, należy podać go w momencie, gdy pacjent chodzi, czyli około drugiego roku życia (im wcześniej lek zostanie podany, tym większa będzie jego skuteczność).
– Jeżeli mamy pacjenta z zaawansowaną dystrofią mięśniową Duchenne’a, który jest pacjentem niechodzącym, to on dużych korzyści z takiego leczenia prawdopodobnie nie odniesie, aczkolwiek nadal, wpływając na jeszcze niezajęte mięśnie, możemy spowolnić przebieg choroby. Gdybyśmy zastosowali ataluren u pacjentów chodzących, to prawdopodobnie wydłużymy czas samodzielnego chodzenia, a pozwalając pacjentowi dłużej chodzić, opóźniamy także pojawienie się przewlekłej niewydolności oddechowej – mówi dr hab. n. med. Anna Potulska-Chromik.
Ataluren jest finansowany w większości krajów Unii Europejskiej, ale nie w Polsce. Zdaniem farmakoekonomisty finansowanie tej terapii z budżetu płatnika jest zasadne z wielu powodów. Pierwszym i podstawowym jest możliwość wydłużenia samodzielności pacjentów i poprawa jakości życia ich i ich rodzin.
– Choroba dziecka, powodująca jego niepełnosprawność, dotyka całej rodziny. Z reguły jedno z rodziców rezygnuje z pracy i zamiast prowadzić aktywne życie zawodowe, dostarczając składek na ubezpieczenie zdrowotne i podatków od swoich dochodów, przechodzi na utrzymanie budżetu państwa – podkreśla Michał Jachimowicz. – Sam fakt istnienia leku dedykowanego leczeniu choroby rzadkiej to jest ewenement – jedynie dla 5–10 proc. chorób rzadkich w ogóle istnieją na świecie leki. Gdy więc mamy taką możliwość, należy z niej korzystać.
Jak wyjaśnia dr Anna Potulska-Chromik, mutacja nonsensowna dotyczy około 13 proc. pacjentów. W Polsce z takiej terapii, gdyby była refundowana, mogłoby skorzystać około 30–40 chłopców.
– Tylko dzięki wprowadzeniu standardów leczenia – multidyscyplinarnym zespołom i zastosowaniu sterydoterapii – pacjenci w krajach europejskich, także w Polsce, osiągają 30. i 40. rok życia. Oczywiście to dotyczy pacjentów i ich rodzin, które są bardzo współpracujące. Wydaje się, że gdybyśmy do tego dołączyli lek, który wpływa na defekt genetyczny, to prawdopodobnie te sukcesy i ten czas do wystąpienia przewlekłej niewydolności oddechowej byłyby zdecydowanie dłuższe – podsumowuje neurolog dziecięcy z WUM.
