W przypadku zachorowania kobiety w ciąży na COVID-19 bardzo ważne jest, by nie dopuścić do utrzymywania się gorączki u przyszłej matki. Zwłaszcza w pierwszym trymestrze ciąży. „Wysoka temperatura ciała może niekorzystnie wpływać na rozwój płodu” – podkreśla prof. dr hab. med. Anna Latos-Bieleńska, kierownik Katedry i Zakładu Genetyki Medycznej UM w Poznaniu, przewodnicząca Zespołu Polskiego Rejestru Wrodzonych Wad Rozwojowych (PRWWR).
Czy zakażenie koronawirusem SARS-CoV-2 zwiększa ryzyko poronień, wad wrodzonych u płodu?
W ostatnich tygodniach padają liczne pytania dotyczące konsekwencji zarażenia się wirusem SARS-CoV-2 przez kobiety w ciąży. Zrozumiały niepokój jest związany zarówno ze zdrowiem kobiety, jak i zdrowiem rozwijającego się dziecka. Obok pytań, czy ciąża wpływa na kliniczny przebieg zakażenia oraz jakie jest ryzyko zakażenia dziecka w czasie i bezpośrednio po porodzie, pojawiają się pytania, czy zakażenie kobiety w ciąży nowym koronawirusem niesie ryzyko wystąpienia zaburzeń, w tym wad wrodzonych, u dziecka. Pytanie to jest niezwykle aktualne. Podobna w stanie wojennym, chociaż wymuszona innymi okolicznościami izolacja od otoczenia, spowodowała zjawisko „baby boom”. Teraz jednak sytuacja jest zupełnie inna i okres pandemii nie jest dobrym czasem na powiększenie rodziny. Co do wirusa SARS-CoV-2, to nie mamy na razie informacji, czy wykazuje on działanie teratogenne, ponieważ dzieci, których matki zostały zakażone tym patogenem w pierwszych tygodniach ciąży, jeszcze się nie urodziły. Pierwsze przypadki zachorowania na COVID-19 miały miejsce w grudniu 2019, zatem dopiero latem i jesienią 2020 można oczekiwać narodzin dzieci, których matki zostały zakażone wirusem SARS-CoV-2 w pierwszych 12 tygodniach ciąży.
Jakie objawy towarzyszące infekcji mogą być potencjalnie groźne dla rozwijającego się dziecka?
Pierwsze 12 tygodni ciąży to okres szczególny – to wtedy rozwijają się wszystkie narządy dziecka. Czynniki zaburzające ten rozwój, w tym czynniki teratogenne, mogą spowodować wystąpienie u dziecka wad wrodzonych, a niekiedy także zaburzeń wykrywanych w późniejszym okresie. Do teratogenów należą czynniki fizyczne, chemiczne, niektóre leki, czynniki biologiczne, w tym niektóre wirusy, zwłaszcza wirus różyczki. Choroby wirusowe w czasie ciąży mogą oddziaływać na zarodek i płód w sposób bezpośredni, a także poprzez szkodliwy wpływ wysokiej temperatury ciała chorującej matki. Należy również pamiętać, że w normalnych warunkach ok. 12-25 proc. rozpoznanych ciąż kończy się poronieniem samoistnym (normalne ryzyko populacyjne), przy czym w co najmniej 60 proc. przypadków przyczyną poronienia jest aberracja chromosomowa u zarodka/płodu, czyli ciężka choroba genetyczna rozwijającego się dziecka i nie jest to związane z żadnym zakażeniem. Podobnie 2-3 proc. dzieci rodzi się z wadą rozwojową (ryzyko populacyjne). Zatem nie każde poronienie samoistne czy urodzenie dziecka z wadami przez kobietę zakażoną SARS-CoV-2 należy wiązać z działaniem wirusa.
Co wiemy na ten temat na postawie poprzednich epidemii wywołanych przez koronawirusy SARS, podobnych do obecnego?
Informacje dotyczące działania podobnych wirusów na zarodek i płód są bardzo ograniczone. Bardzo niedawno ludzkość miała już do czynienia z dwiema ciężkimi chorobami spowodowanymi wirusami z tej samej rodziny wirusów co SARS-CoV-2. W obu przypadkach droga rozprzestrzeniania się zakażenia i objawy kliniczne były bardzo podobne do COVID-19, ale tamte choroby były związane z większą śmiertelnością. W lutym 2003 roku SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) spowodowany przez wirus SARS-CoV również rozpoczął się w Chinach, a wirus rozprzestrzenił się na blisko 30 krajów. Zachorowało wówczas ponad 8000 osób, 770 z nich zmarło. Wśród zachorowań odnotowanych w piśmiennictwie, 17 dotyczyło kobiet w ciąży, w tym największa obserwowana grupa to 12 kobiet, pozostałe doniesienia dotyczą pojedynczych przypadków. Drugą chorobą był MERS (Middle East Respiratory Syndrome) spowodowany wirusem MERS-CoV. Choroba po raz pierwszy wystąpiła w 2012 roku w Arabii Saudyjskiej, a następnie w innych krajach Półwyspu Arabskiego, także w USA, a w 2015 roku w Korei Południowej. Do tej pory na MERS zachorowało ok. 2500 osób, zmarło ponad 860. MERS odnotowano u 13 kobiet w różnym okresie ciąży. Zarówno w SARS, jak i w MERS u kobiet w ciąży obserwowano poronienia samoistne, porody przedwczesne, ale też urodzenie zdrowych dzieci. Ze względu na to, że obserwowane grupy kobiet były nieliczne, nie podaję danych odsetkowych. Już niedługo będziemy mogli powiedzieć więcej na ten temat.
Skutki SARS-CoV-2 dla zarodka i płodu są możliwe do badania w tych krajach, w których są rejestry wad wrodzonych. Taki rejestr wad działa także w Polsce…
Tak, to Polski Rejestr Wrodzonych Wad Rozwojowych (PRWWR), który został utworzony w 1997 roku i obejmuje cały kraj, będąc rejestrem Ministerstwa Zdrowia. PRWWR jest największym rejestrem wad UE i od 2001 roku jest w konsorcjum rejestrów EUROCAT. PRWWR jest prowadzony wspólnym staraniem lekarzy wielu specjalności, szczególnie neonatologów, genetyków klinicznych i pediatrów, którym w tym miejscu chciałabym gorąco podziękować za ich pełne zaangażowania zgłaszanie wad do Rejestru. Jednym z ważnych celów rejestrów wad jest stałe monitorowanie w populacji ewentualnych zagrożeń mutagennych i teratogennych dla szybkiej identyfikacji i eliminacji tak wykrytego czynnika szkodliwego. Prowadząc Rejestr od ponad 20 lat, dobrze znamy częstość i strukturę wad wrodzonych w polskiej populacji i będziemy mogli odpowiedzieć na pytanie, czy zakażenie SARS-CoV-2 kobiety w ciąży niesie zagrożenie także dla rozwijającego się dziecka.
Pani Profesor, podsumujmy: jakie są rekomendacje dla przyszłych matek w okresie pandemii SARS-CoV-2?
Okres pandemii nie jest najlepszym czasem na ciążę, dlatego plany prokreacyjne lepiej odłożyć do czasu normalizacji sytuacji. Kobiety, które zajdą w najbliższych tygodniach w ciążę lub już są w ciąży, powinny w szczególny sposób unikać narażenia na zakażenie wirusem SARS-CoV-2 poprzez ścisłą izolację. To jest najbezpieczniejsze dla nich i dla ich oczekiwanego dziecka. Ta ostrożność jest szczególnie ważna w pierwszych 12 tygodniach ciąży. Nie tylko kobieta w ciąży, ale całe jej otoczenie powinno mieć świadomość wagi uchronienia kobiety w ciąży przed zakażeniem.
Konieczne jest, aby kobieta informowała lekarza położnika prowadzącego jej ciążę o wszystkich zauważonych nieprawidłowościach i stosowała się ściśle do jego zaleceń. Lekarz prowadzący ciążę będzie również wiedział, kiedy wystarczy kontakt zdalny (np. telefoniczny), a kiedy konieczna jest wizyta pacjentki. W miarę możności kobiety w ciąży i ich domownicy, a także lekarze ginekolodzy i położnicy prowadzący ciążę, powinni być poddawani testom na SARS-CoV-2. W przypadku zachorowania kobiety w ciąży na COVID-19 ważne jest, żeby nie dopuścić do utrzymywania się wysokiej temperatury ciała, zwłaszcza w pierwszym trymestrze ciąży. Lekarze ocenią stan ogólny pacjentki i zawsze będą mieli na względzie jak największe bezpieczeństwo zarówno matki, jak i dziecka. Należy pamiętać o tym, że nasilony stres matki niekorzystnie wpływa na rozwijające się dziecko, a nawet na przyszłe dzieci tego dziecka. Odbywa się to poprzez mechanizmy epigenetyczne. Dlatego kobieta w ciąży powinna być chroniona i wspierana przez otoczenie, a także ona sama – nawet w obecnej niełatwej sytuacji – powinna się starać zachować spokój i pogodny nastrój.
